学院、班级

姓名

联系电话

学号

缓交项目

□学费??? □住宿费?? □其他??????????????????

缓交金额

￥??????? 元（大写：????????????????????? ）

缓交理由

□已办理国家生源地助学贷款，但贷款尚未到账

□经学校认定为“一般困难”及以上

□家庭突发变故等原因致困，尚未进行贫困认定

□其他??????????????????????????????????????????

缓交承诺

本人郑重承诺，严格遵守西昌学院收费相关管理规定，缓交期限不超过本学期，于??? 年?? 月?? 日前交清费用。

承诺人：

年?? 月?? 日

所在班级辅导员意见

签字：

年?? 月?? 日

二级学院意见

签字：

年?? 月?? 日

备注