学院、班级

姓名

联系电话

学号

退费事由

□放弃入学资格 □休学 □退学 □转学 □其他?????????????????????

退费项目

□学费??? □住宿费?? □其他?????????????????????

学费

实际选修学分数：???? 分，学分费标准：????? 元/学分。

学籍管理部门（签章）：

年?? 月?? 日

住宿费

住宿标准：????? 元/10月，住宿月份：?????? 月

宿舍管理部门（签章）：

年?? 月?? 日??

其他费用

1.退费项目：

2.应退金额：?????? 元。

经费经办部门（盖章）：

年?? 月?? 日??

退费金额

1.学费已交：????????? 元，应退金额：?????? 元；

2.住宿费已交：??????? 元，应退金额：?????? 元；

3.其他费用已交??????? 元，应退金额：?????? 元。

退费合计：￥??????? 元（大写：????????????????????? ）

计财处（签章）：

年?? 月?? 日

二级学院意见

经济责任人（签字）：

年?? 月?? 日??

招生就业处

意见

经济责任人（签字）：

年?? 月?? 日??

备注